ПІБ особи, що звертається Статус особи, що звертається за допомогою, відносно пацієнта МатиБатькоРодичІнше (вкажіть) ПІБ, кому потрібна допомога Вік пацієнта Точний діагноз (як зазначено у виписці) Лікарня, де пацієнт проходить лікування або перебуває на спостереженні Документи, що підтверджують діагноз та призначення лікаря, а також інші важливі документи (обов'язково) Контакти лікуючого лікаря Контакти пацієнта або його батьків Контактний телефон особи, що звертається за допомогою Адреса електронної пошти особи, що звертається за допомогою